男子腹痛诊断为肠梗阻，剖腹探查后医生感叹：这个病是第一次见
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原创2022-10-2817:31·真的贾医生这是一年前的病例，患者男性，姓陆，今年52岁。去年11月11日下午2时，一个中年男子双手捂着肚子，半佝着腰，小心翼翼地挪着步伐自行走进急诊科的医生诊室，男子身形消瘦，紧咬着牙关，脸色铁青，时不时张嘴发出“啊！”地呻吟声。在凉风习习的秋天里，男子可能感觉有点冷，身形不由自主地微微颤抖，但额头上却冒着豆大的汗珠。图文无关这名中年男子正是陆先生。急诊科医生见状，赶紧叫陆先躺到诊床上，开始询问病情。“这是怎么了？”医生问。“肚子疼。”陆先生答。其实从进门时，看这架式，医生就已看出陆先生得的是急腹症，在急诊科，因急腹症来就诊的，真是太多了，对陆先生这种情形，医生是再熟悉不过了。“是自己疼还是外伤造成的”医生问道。“昨天早上10点左右，吃了两斤多的香蕉，然后肚子就开始疼了，刚开始只是轻微疼痛，可以忍受，后来就越来越痛，实在忍不住了，就过来了”陆先生答。“腹痛以来有没有呕吐或拉肚子之类的”，周医生边问边给他作体格检查。“腹痛以来没有拉过大便，但呕吐过两次。”陆先生答。周医生在给陆先生腹部检查时，发现压痛点最明显的位置是脐周部，痛点范围比较广泛，但没有反跳痛。而右上腹的胆囊区及右下腹的麦氏点(阑尾区)压痛点并不明显。检查完后，周医生给出初步诊断是：急性冐肠炎。并给出治疗建议：一是门诊观察，门诊用药。二是到消化内科住院治疗。“我的意见是到消化内科住院下来，一是腹痛时间长，腹痛强烈，估计不是小问题，如果是大面积溃疡出血，需要上面的专科检查专科治疗，对生命安全更有保障。二是接下来要完善一系列检查及治疗，是一笔不菲的费用，住院才能报销”周医生讲道。陆先生决定住下来，于是急诊科的护理人员把陆先生带到消化内科。消化内科的科主任麦主任，正在带领着下级医生及进修生、实习生查房。听说新入院了一个腹痛病人，他决定亲自上阵采取病史，同时给年轻医生及进修医生们现场上一场实际的临床课。腹痛问题，说小也小，因为大部分的胃痛就是一般胃病引起的，一般通过询问病史及胃镜检查就能做出确诊。但说大也大，因为除了胃肠疾病，还有很多消化系统以外的疾病也以胃痛的形式体现出来，比如泌尿系、心血管、妇科等疾病。而且就单单消化系统的病就让医生头疼不已，更别说还有那么多系统参与进来。所以遇到腹痛的特别是急腹症的病人是医生最头疼的事情，也是最考验水平的。麦主任开始一边教学一边问诊。“你感觉最痛的位置是哪里”“肚子上面”，陆先生指着肚脐周及上腹部的位置。“这个位置下面对应的器官是什么呢”麦主任问周围年轻的医生们。“胃和十二指肠”。一年轻医生答。“对，出现疼痛出现在上腹部，我们首先要想到的是胃、十二指肠的问题”“引起胃痛常见的胃病有什么”麦主任又问。“胃、十二指肠炎、胃溃疡、十二指肠溃疡”一个进修医生答。“还有胃肿瘤，胃、十二指肠溃疡穿孔”。另一个进修生答。“对，这些疾病是引起腹痛最常见的病因，碰到腹痛的病人应该首先要想到这些问题，胃肠疾病有一个特点就是长期性、反复发作性，有时急性发作时常有一些诱因，如饮食不当、吃了一些伤胃的药物等，所以一定要追问病史及发病前的饮食情况”麦主任对大伙说。“你以前有胃病史吗？也就是说平时上腹部这个位置有没有经常疼痛，还有这次发病前有没有吃过一些过香过辣或生冷的食物？有没有吃一些感冒药或止痛药之类的药物？”麦主任问陆先生。“我有十几年的胃病了，吃得多一点甚至吃得快一点，肚子就会胀痛。这十几年来不知跑了多少家医院了，省里大医院的专家都看过好几个，胃、肠镜也做过好几回，有说是胃肠炎的，有说功能性消化不良，也吃了很多药，可还是老样子，我都不知道该去哪里看病了”陆先生说。“这次是一下子吃了两斤多的香蕉后肚子就开始隐隐作痛，慢慢就发展成这样了”陆先生接着说道。“有长期胃病史，有诱因，就是大量进食了生冷食物(香蕉)，那么这个诊断就呼之欲出了。非常可能是消化性溃疡急性发作或应激性胃粘膜病变，下面我们只需在条件允许的情况下做一个胃镜检查，就能明确诊断”麦主任自信满满地说。“一个重要的临床经验跟大家分享”麦主任接着对大伙说，“和饮食相关性的腹痛，要优先考虑消化系统的问题，比如说吃饱后出现腹痛的，常常提示有胃窦部溃疡，而饥饿痛、半夜痛(本质也是饥饿痛)，则常常提示十二指肠球部或降部溃疡，吃了含有过多脂肪的物质后出现疼痛则提示有慢急性胆囊炎等等”。“问诊完后，我们接下来要做什么”麦主任接着问大伙。“要体格检查”一个年轻医生说。“对，体格检查非常重要。这一步骤决不能少，也不能全靠仪器检查，一个不重视体格检查的医生绝对不是一名合格的医生”“还有患者腹痛的程度有时并不能反映疾病的严重程度，更重要是有些腹痛的位置并不意味着病变的位置，就像阑尾炎的初期常常是体现在上腹痛，而病变部位却是右下腹的阑尾。通过腹部的检查就能发现一些意想不到的问题”麦主任一边对大伙说一边开始检查。“还要特别强调一点，腹痛病人有些病因非常复杂，复杂到让你怀疑人生。在询问病情和查体的时候一定要详尽，尽量发散思维，把可能的问题都要在脑里过一遍，多打几个问号。”就从上腹部剑突下开始检查。“胃、十二指疾病疼痛的经典位置就在剑突至脐这个区域，但这个区域的疼痛并不仅是胃、十二指肠的专区，急性胰腺炎引起的疼痛也在这个位置，还有部分心肌梗塞、主动脉夹层等也表现在上腹痛，一定要注意鉴别”麦主任说着。然后一边在肚子上按压一边询问陆先生痛不痛。陆先生表情痛苦，表示很痛。“跟我们的初步诊断基本吻合，最痛点就是胃、十二肠的位置”，麦主任说着，用四个手指在腹部最痛点用力深压，然后突然抬手离开腹壁，让腹壁回弹，并询问陆先生在放手瞬间有没有腹疼更甚。陆先生表示没有。麦主任告诉大家，这个手法主要看有没有反跳痛，如果放手瞬间腹痛更甚，那就是反跳痛阳性，说明可能有胃肠穿孔，炎症已波及到腹膜层，如果出现这种情况，就不能做胃肠镜检查了，需送外科治疗了。“前面讲过，腹痛其实是一个非常复杂的疾病，不能明确了胃肠方面的问题，而放弃了可能潜在的其它疾病，比如检查右上腹，看看有没有肝胆方面的问题，右下腹有没有肓肠或阑尾的问题，两侧腹部有没有结肠的问题，如果是女同志还要查看下腹部及附件区的情况。”麦主任口若悬河，滔滔不绝地边检查边讲解。管床医生手上的笔亦忙得不亦乐乎，记下主任指示，去下医嘱忙开了。急查的一些项目结果很快出来了。生化检查显示血、尿淀粉酶不高、白细胞不高，彩超检查肝脏、胆囊、胰腺、双肾、输尿管均没问题，胆总管不扩张，阑尾区未见肿大阑尾，心电图也正常。意味着像胰腺炎、尿路结石、阑尾炎、胆总管梗阻、心肌梗死等这些引起腹痛的问题都基本可以排除了。但彩超还下了个诊断：小肠肠管扩张并积液，建议增强影像检查。这引起麦主任的高度警觉。我们知道，我们常说的“胃肠”中的“肠”，就包括了小肠与大肠，小肠分为空肠与回肠，大肠则分为盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠，直肠连接肛门，回
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