drg分组的基础数据来源，DRG付费下，病案首页入院病情填写对其有什么影响?

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一、drg分组的基础数据来源

住院病案首页。根据《DRG分组与付费技术规范》信息得知，DRG分组的数据来源是住院病案首页，需要使用到的字段包括主要诊断、次要诊断、主要操作、次要操作、年龄、住院天数等。

二、教你快速读懂医保DRG结算明细

根据国家医保局DRG付费改革三步走的思路，在2021年必须启动实际付费。
就在昨天，国家医保局印发了DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知，明确指出在试点取得初步成效基础上，加快推进DRG/DIP支付方式改革全覆盖。
      2021年底，DRG试点医院将正式实施DRG付费，与此同时，医保局DRG付费系统也正式向医院端开放了病例结算明细，明确DRG分组、权重、费率、DRG成本系数等内容，正式付费的神秘的面纱终于揭开了。今天就和大家一起读懂DRG结算明细。
      大家可以通过医保局DRG系统中结算明细里的字段了解DRG结算相关信息(由于目前最终结算办法尚未定稿，以下解读主要是依据结算办法征求意见稿及DRG结算明细)，比如基金类型、入组状态、病例结算类型、DRG支付标准、支付比例、月度预付金额等等，通过以上字段我们需要明确以下几方面内容:
一、明确DRG结算范围:
      基金类型包含职工、居民。但是生育保险患者如何结算?是否纳入DRG付费呢?这里就要明确哪些类型病人不纳入DRG结算，具体以下几类患者不纳入DRG结算。同时目前DRG结算的仅为统筹基金(结算明细中称为“基本医疗支付金额”)，大额基金不纳入DRG结算。
      其中费用极低病例是指住院总费用低于DRG支付标准30%(含30%)的入组病例;
      费用极高病例是指住院总费用高于DRG支付标准3倍(不含3倍)的入组病例。
      部分费用极高病例不纳入DRG结算主要体现在病例结算类型字段中“按特殊费用极高组”，这类病人目前仍按项目结算。
二、明确按最低权重结算情况:
      最低权重支付是指在某些特定情况下，权重按照0.1进行支付，三级医院支付标准为1489元;二级医院支付标准为1183元。
      针对入组状态为“入组”的患者:当出现超时上传时(出院结算后超过10天上传结算清单)，则按最低权重进行支付。
      针对入组状态为“未入组”的患者均按照最低权重进行支付，造成未入组有三种情况。第一是数据未匹配导致未入组(医保结算清单未上传或者截止到DRG月度结算时仍未上传)、其次是病案质量导致未入组、最后是分组器返回未入组(0000组、QY组)。其中最常见的是分组器返回未入组，尤其是QY组，应引起高度重视。
三、明确按权重为1结算的情况:
      不稳定组暂时按照权重为1进行月度结算。不稳定组是指组内病例为10例以下，当年末组内病例数超过10例后，重新计算权重值，确定付费标准。目前不稳定病组有FB19心脏辅助系统植入、FF11外周动脉人工/自体血管置换/搭桥手术伴严重合并症或并发症、JC11颜面及其他皮肤、皮下组织成型术伴严重合并症或并发症等DRG组。
四、明确DRG结算基金的计算:
      DRG结算基金在公示明细中的字段为“月度预付金额”。月度预付金额是根据公式计算得出，该公式为
      公式看上去挺复杂的，以下就以两个例子帮助大家进行理解。
第一个例子，一位居民医保患者，入组非基础组NA19，其费用及各项基金支付额如上图所示。
      1、确定NA19的DRG支付标准=权重*费率*DRG成本系数=2.74*13920*1.07=40823元;
      2、计算该患者综合报销比例=统筹基金支付费用/(政策范围内医疗费用-进入大额范围费用-起付线)=8398/(46673-22102-1438-840)=37.67%，注意进入大额范围费用仅是针对职工患者，居民的大病支付跟公式中进入大额范围费用没有关系!
      3、计算该病人(居民)DRG基金支付=(DRG支付标准-全自费费用-先自付费用-起付线)*该患者综合报销比例=(40823-22102-1438-840)*37.67%=6194元
第二个例子，一位职工医保患者，入组基础组GE19，其费用及各项基金支付额如上图所示。
      1、确定GE19的DRG支付标准=权重*费率*DRG成本系数=0.88*13920*0.85=10394元，注意对于基础组DRG成本系数为0.85;
      2、计算该患者综合报销比例=统筹基金支付费用/(政策范围内医疗费用-进入大额范围费用-起付线)=5520/(13506-5707-406-1833-0)=99.28%;
      3、计算该病人(职工)DRG基金支付=(DRG支付标准-全自费费用-先自付费用-起付线-进入大额范围费用)*该患者综合报销比例=(10394-5707-406-1833*99.28%=2430元。
五、明确医院存在盈余及亏损情况:
      当统筹基金金额大于月度预付金额时(不含清算)，说明医院得到的补偿较按项目结算低，即出现亏损;当统筹基金金额小于月度预付金额时，说明医院得到的补偿较按项目结算高，即出现盈余;上述第一个居民例子最终情况是按项目结算时为8938元，最后按DRG结算得到的金额为6194元，即出现亏损，同样第二个例子也是出现亏损。
      如何看懂医保结算明细将是DRG实际付费中重要的环节，他能清晰的指出医院在DRG运行过程中存在的问题，提升医院应对能力!

DRG付费下，病案首页入院病情填写对其有什么影响？

2022-02-2517:10·金豆医疗数据在二级公立医院绩效考核首页上传的过程中，入院病情填写是重要也是常见容易出现错误的一项。本文重点说一下入院病情的填写，因其未来会对DRG付费造成影响。

入院病情填写的4大情况所谓入院病情，指的是对患者入院时病情评估情况。按照出院诊断在患者入院时是否已具有病情，分为以下几种:

(1)有∶该出院诊断在入院时就已明确。

例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。

(2)临床未确定∶该出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。

例如∶患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。

(3）情况不明︰该出院诊断在入院时情况不明。

例如∶乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。患者合并的慢性疾病，经入院后检查新发现的应选择“3”（情况不明），例如︰高血压、高脂血症、胆囊结石等，不能选择“4”(无）。

(4）无∶在住院期间新发生的，入院时明确不存在该出院诊断。

例如∶患者出现围手术期心肌梗死，住院期间发生的医院感染等。只有在住院期间新发生的情况，才能选择此项;住院期间新发现的慢性合并疾病，应选择“3”（情况不明)。

除特殊约定外，原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。

例如，糖尿病血糖控制不佳患者入院调血糖，住院期间发生坠床导致股骨骨折，股骨骨折诊断的入院病情为“4”，属于医院获得性问题，无论医疗资源消耗多大也不能作为主要诊断。

医院获得性问题不能作为主要诊断，除非该医院获得性问题通过临床循证医学证明是难以避免的(这句话一定要记住)。

例如，急诊手术后出现的并发症，入院病情同样为“4”，但往往是难以避免的，这时可以根据消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长的原则选择主要诊断。

入院病情在DRG付费中有何影响？这里笔者重点想提及的就是入院病情为4的情况（注:以下规则仅针对清单），因为在医疗保障基金结算清单中对主要诊断选择要求第三条是：除下列规则中特殊约定的要求外，原则上入院病情为4的诊断不应作为主要诊断。

其中特殊约定主要指第二十一条：产科的主要诊断是指产科的主要并发症或者合并症。没有任何并发症或合并疾病分娩的情况下，选择O80或O84为主要诊断。

对于产科这个较特殊的主诊原则，部分产科临床大夫不大能接受，笔者个人理解是，产科基本上入院都是来生产，所以分娩方式作为主诊不大具有特异性，产科并发症作为主诊更具有统计学意义。

关于入院病情为无的情况，在清单中一般不能作为主要诊断的原因，主要涉及到一个医院获得性问题，分两种情况：①因病情进展自然发生的；②因医疗机构医疗质量问题导致给患者造成伤害的。

第一种情况，关键在于经过临床循证医学证明是否可以避免，比如一个术后并发症经过循证医学证明是不可避免的，则可以作为主要诊断，反之循证医学能够证明该问题是可以避免的，则不可以作为主要诊断。

例如:急诊手术术后并发症一般可以按照三最总则选择作为主要诊断，因为急诊手术一般病情急又危重，没有时间进行充分的术前准备，术后出现一些情况可能是难以避免的。

例如:择期手术术后并发症，一般不可以作为主要诊断，因为择期手术按照最新十八项核心制度中关于术前讨论的制度，明确规定所有手术必须进行术前讨论，有充分的时间进行术前准备和术前评估，如果还出现一个比原发疾病更严重的术后并发症，理论上是不应该的。

例如:择期手术术前并发症，可以按照三最总则选择作为主要诊断。

第二种情况，因为医疗机构医疗质量问题造成的，无疑是绝对不能作为主要诊断的，哪怕该疾病消耗医疗资源最多，对患者危害最大，住院时间最长。

例如：2型糖尿病患者入院调糖，住院期间坠床致骨折，并且做了手术，此时虽然骨折消耗医疗资源更多对健康危害更大，但是主要诊断依然只能选择2型糖尿病伴血糖控制不佳，因为坠床属于护理不良事件，这类医院获得性问题医保是不予报销的，同时也正说明DRG正在倒逼医疗机构重视医疗质量问题。

本文来源DOCTORX，其内容整理自《关注病案首页中入院病情的填写》，以及公众号：ICD编码笔记文章《入院病情如何规范填写？在DRG付费中有何影响？》，文章仅供交流学习，版权归原作者所有，侵删！

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