医疗保障局智能审核开展情况汇报

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医疗保障局智能审核开展情况汇报

一、智能审核系统概述

在信息技术飞速发展的今天，医疗保障领域也迎来了智能化的春天。为提高医保基金使用效率、确保资金安全，医疗保障局积极推进智能审核系统的建设与应用。该系统基于大数据分析、云计算和人工智能等现代技术，旨在对医疗费用进行全面监控和实时审核，从而减少不合理支出，提升医疗服务质量。

二、系统实施进展

目前，智能审核系统已完成初步建设，并在多个地区展开试点运行。通过与各级医疗机构的数据接口对接，实现了诊疗过程、药品流通和费用结算等信息的实时共享。借助先进的算法模型，系统能快速识别出异常报销行为，如虚假报销、过度治疗等问题，并自动生成审核报告供专业人员复核。

三、效果评估与反馈

自智能审核系统上线以来，取得了显著成效。一是大幅降低了人工审核的工作量，提高了审核效率；二是有效遏制了医保基金的浪费和欺诈行为，保护了基金安全；三是通过数据挖掘，为政策制定提供了科学依据，促进了医疗服务流程的合理化改进。当然，也有部分医务人员和参保人员反映，系统在实际操作中存在误报的情况，对此我们正持续收集问题、优化算法，以减少错误判断的发生。

四、未来展望与策略

展望未来，医疗保障局将继续加大智能审核系统的推广力度，完善系统功能，扩展应用范围。我们将重点做好以下几点：一是加强跨部门、跨地区的信息协同，打破数据孤岛，实现信息共享；二是不断优化算法，提高系统的准确率和适应性；三是加强对医务人员的培训，使其更好地适应智能化工作环境；四是建立健全激励机制和责任追究机制，鼓励合理合规的医疗服务行为，严厉打击违规违法行为。

五、结语

智能审核系统作为医疗保障领域的一项重要创新，其深远的意义不仅在于提升管理效能，更在于推动整个医疗体系的公平与正义。我们坚信，随着技术的不断完善和实践的不断深入，智能审核将为我们带来更加公正、高效、便捷的医疗保障服务。让我们共同期待，在不久的将来，每一位公民都能享受到更加智能化、人性化的医疗服务保障。

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国家医疗保障局：将研究出台《关于全面推进医疗保障基金智能审核和监控的通知》

一是推进智能监控做实做细。研究出台《关于全面推进医疗保障基金智能审核和监控的通知》，在2023年底前实现智能监管子系统覆盖所有的统筹区，对全量的医保结算数据开展全面智能审核，初步实现全国智能监控“一张网”，结合大数据应用试点工作，构建事前提醒、事中预警、事后监控的全流程监督管理的基金安全技术防线。

二是进一步强化依法行政。在系统总结《医疗保障基金使用监督管理条例》贯彻落实情况的基础上，国家医疗保障局正在研究《条例》的实施细则，对《条例》中的一些原则性、授权性规定进一步细化，增强《条例》的可操作性，推动基金监管执法依据更加健全，确保依法履职，维护基金的安全。

三是用好医保基金监管综合评价制度。紧紧围绕《意见》确定的各项重点任务，进一步完善基金监管综合评价制度，压紧压实各级医保部门基金监管主体责任，促进构建上下联动、齐抓共管的监管格局，有效发挥综合评价的“指挥棒”作用。

四是加强政策宣传。用好用活正反两方面的典型，对违法违规使用医保基金的反面典型，要严厉惩处，及时公开曝光，发挥警示震慑作用；对于合规使用医保基金的先进典型，要加大正面宣传，发挥正向激励作用。同时，将医保基金监管结果和医保结算、总额预算、协议续签、医疗服务价格申报等挂钩，激发定点医药机构合理规范使用医保基金的内生动力，引导定点医药机构强化管理，严格自律，实现管理水平和法制观念的全面提升。

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