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原创2024-03-07 10:02·李鸿政医生大家好，我是李医生。
近日，就在广州隔壁的佛山，有一个女子被鸡啄伤了右足跟，当时她没有太在意，没有对伤口做进一步处理。
谁也没想到，几天后女子出现了麻烦，首先是发热、乏力、头晕，然后出现了咀嚼肌无力，说话和吃东西费劲多了，后来出现了下颌紧张，张口不利索，原本嘴巴张口能塞进一个苹果，现在嘴巴仅能张开一道缝，喝水都费劲了。还伴随有脖子僵硬，吞咽困难。
病人和家属都特别紧张，赶紧送到医院就诊。
医生看了病人这个明显的症状：张口受限、颈项僵硬、吞咽困难，再加上她右足跟明显的伤口，而且还说是被公鸡啄伤，立即想到了一个严重的疾病：破伤风!
破伤风？
病人和家属都很疑惑，以前听说过破伤风，但都是说被刀子割了或者被生锈的铁钉扎到伤口很深才会有破伤风啊，怎么好端端的病人就破伤风了呢？
这并不稀奇。
没错，破伤风是由破伤风梭状芽孢杆菌侵入机体伤口，在厌氧环境下在局部迅速繁殖并且产生毒素，这些毒素会损害脊髓，导致牙关紧闭、全身肌肉强直和阵发性痉挛为临床特征。
破伤风的发病的确需要一定条件，首先必须有侵入人体的途径，比如各种创伤（铁钉扎伤、生锈刀剑伤、烧伤、动物咬伤等）；其次是破伤风芽孢杆菌只能在缺氧条件下发育生长，如果伤口很浅，跟空气接触，周围都是氧气，那破伤风杆菌是不会繁殖发育的。
被公鸡啄伤也算么？
当然算了。公鸡生活的环境是泥土，而破伤风杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中，说不定这泥土里就有破伤风芽孢杆菌存活，这种芽孢杆菌抵抗力特别顽强，须煮沸30分钟、高压蒸汽10分钟或者50%苯酚中浸泡10-12小时才能将其消灭。
公鸡经常在泥土里翻箱倒柜，很可能它的喙（嘴巴尖）上就沾染了破伤风芽孢杆菌，这杆菌没有侵入公鸡体内，到依附在其喙上，如果公鸡的喙比较尖硬，啄伤了人，伤口比较细而深，顺带把破伤风芽孢杆菌带进去了，那破伤风的两个条件都满足了：1、芽孢杆菌进去了；2、伤口小而深，里面是缺氧环境。
病人和家属才恍然大悟，怪就怪当时没有好好处理伤口，才酿成今日大祸。
病人被诊断为破伤风，而且病情严重，立即被收入感染科重症监护病房。
经过一系列紧急治疗，病人情况得到控制，但没多久，病人再次出现痉挛频繁、呼吸困难、血样下降，情况比之前还要严重。
看到这里，很多人要疑惑了，病人真的是破伤风么？好像还没有什么检查就直接定性为破伤风了，是不是太草率了？会不会有其他隐藏的疾病没发现？会不会有其他类似疾病掩盖了病情？
一般不会。
首先，破伤风的临床表现是比较典型的。先有一个前驱期，通常7天左右，这段时间的症状不特异，很多疾病都类似，出现发热、头晕、乏力、头痛等表现，然后会有肢体疼痛、反射亢进、咀嚼肌无力（这个开始很特异了），再出现肌肉强直、下颌紧张、张口不便、吞咽困难，咀嚼肌、颈部、腹部、背部肌肉紧张或酸痛。
前驱期过后便是发作期（当然两个时期并没有绝对界限），病人会出现典型的肌肉强烈收缩，最初是咬肌，以后顺次出现的是面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌、膈肌和肋间肌，病人有呼吸困难了，说明已经影响了膈肌和肋间肌了。任何轻微刺激，比如光线、声响、震动、触碰患者身体，都可能诱发全身肌肉痉挛和抽搐，病人太典型了，不至于看走眼。
典型的患者还会出现“角弓反张”，表情肌痉挛，患者双目上抬，口角向外收缩，形成典型的“苦笑”面容。强烈的肌痉挛，有时可能导致肌腱断裂，甚至导致骨折。
那要做什么检查来明确诊断呢？
抱歉，破伤风的诊断通常不需要检查，只需要病史和典型的临床表现就可以做出诊断了，这跟绝大多数疾病不一样。因为破伤风原本就没有特殊检查。
但破伤风的确要跟一些疾病鉴别，比如化脓性脑膜炎（虽然颈部强直，但无阵发性痉挛）、狂犬病（有动物咬伤史，并且以咽肌痉挛为主）、癫痫、低钙抽搐等等，只要认真了解过病人的病史，而认真观察了其临床表现，不至于误诊。
所以，病人还是破伤风。
治疗效果不好，只能说病人是很严重的破伤风，治疗还不够给力而已。当然，也可能是这个病人原本就有糖尿病或者其他自身免疫性疾病，机体抵抗能力较弱。
最终，病人被诊断为“重型破伤风”，情况危重，可谓九死一生。重症破伤风可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，病死率高达30%-50%，在无医疗干预的情况下则病死率接近100%，这是一种极为严重的潜在致命性疾病，可不是闹着玩的。
治疗也没有特效药，关键还是对症支持治疗，病人有剧烈的肌肉强直，还有呼吸困难缺氧，那就用呼吸机，用肌肉松弛剂，用破伤风抗毒素（抗毒素能中和游离毒素，对已经和神经组织结合的毒素无效，故应尽早用）。关键是药解除肌肉痉挛，目的是让患者安静下来，减少对外界刺激的敏感性而控制或减少痉挛。
专家团队多次调整治疗方案，病人才转危为安，并于近日康复出院。
这个病例给我们普通人敲响了警钟！
第一，外伤后要注意伤口清理，尤其是小而深的伤口，里头最容易形成缺氧环境，如果破伤风杆菌被带进去了，它有机会繁殖发育的，我们一定要彻底清创，敞开伤口引流，改善局部循环，这是预防破伤风发生的关键。当然，小的、表浅的伤口一般不会有破伤风，不用提心吊胆。
第二，凡有伤口，出现肌肉僵硬或痉挛者，应该考虑破伤风。
最后一个问题，也是大多数人疑惑的问题，我们小时候都打过破伤风疫苗，为什么还会得破伤风呢？要不要再打破伤风疫苗呢？
好问题，我们一步一步搞清楚。
可以明确的是，我们人类对破伤风杆菌没有自然免疫力，需要进行主动或被动免疫来预防。我们中国1978年将百日咳白喉破伤风联合疫苗（百白破疫苗）纳入了国家免疫规划，2012年我们中国已经成功消除了产妇和新生儿破伤风，但目前非新生儿破伤风尤其是成年人破伤风发病甚至死亡仍时有发生。
破伤风常规免疫是这样的：儿童在3月龄、4月龄、5月龄、18月龄各接种1针吸附无细胞百白破疫苗（DTaP），到了6周岁时再接种1剂吸附白喉破伤风联合疫苗（DT），一共5针，这样就完成了整套儿童接种套餐。
但这样还不够。
2017年WHO破伤风疫苗立场文件提出，每个人都应该在儿童期接种总共5剂破伤风主动免疫制剂（比如百白破疫苗），并在成年期早期接种第6针。体育课、运动会、军训或者课外活动会增加青少年外伤风险，应在11岁完成第6针接种。由于这种免疫力可保持10年（至少有5年），以后每10年接种1针作为加强接种。
上述是WHO的推荐。
我们国家自己出台的《外伤后破伤风预防处置和门诊建设专家共识》则指出：
没有破伤风主动免疫接种史（就是没打过破伤风疫苗的）或者记不清楚了的人群应该尽早注射疫苗，这时候打三针就可以了，分别是第0天（当天）、1个月后、7个月后分别打一针疫苗。
破伤风抗体水平会随着时间推移而有所下降，为了提供全生命周期的保护，借鉴美国的接种经验，建议对成年人每10年进行1次加强免疫。
但是不是所有成年人都需要每10年就加强一针呢？我认为不尽然。我如果是一个宅男，受沾染泥土外伤可能性很小的话，那也没必要这样接种。但对于军人、警察、军校和警校学生、厨师、建筑工人、牧民、野外工程作业人员（比如石油、电力、铁路、地质采矿等）、特殊爱好人群（潜水、旅游、攀登等），则属于比较容易受伤人群，这类人可以考虑按上述建议来走。
再有，受伤也不都会有破伤风，尽早处理伤口，不要有小而深的又脏兮兮的伤口就行，没必要太过担惊受怕。
打了全程疫苗后，再受伤，要不要继续打疫苗或者抗毒素（TAT）？
对于免疫功能正常的人来说，是这样的：
（1）如果你全程接种了疫苗并且最后1针再5年内，那所有类型的伤口都不会有破伤风，那就不需要打疫苗、免疫球蛋白、抗毒素等等。
（2）如果你全程接种了疫苗，但最后一针注射≥5年而不足10年，咋么办？
a：如果是清洁伤口，则不需要注射疫苗、免疫球蛋白、抗毒素等等。
b：如果是不洁伤口或者污染伤口，则应加强一针疫苗就可以了，不需要免疫球蛋白或者抗毒素.
（3）如果你全程接种了疫苗，但最后一针已经≥10年，不分患者体内抗体水平可能已经很低了，这时候所有类型伤口都应该再接种1针疫苗，以便能快速提高机体抗体水平，不需要接种免疫球蛋白、抗毒素等等。
（4）如果你不知道是否接种过疫苗，或者接种疫苗不足3针，清洁伤口仅需全程接种疫苗（不需要打免疫球蛋白、抗毒素等），不洁伤口和污染伤口在全程接种疫苗同时应注射免疫球蛋白或者抗毒素。
以上四种情况，我估计大家遇到的最多的是第四种的最后一个情况，那就是医生要求你全程打疫苗，并且打免疫球蛋白或者抗毒素。也有可能医生不让你打疫苗，但让你打免疫球蛋白或者抗毒素。
不管你是哪一种情况，评估自己的伤口感染情况也很重要，不是所有伤口都需要打破伤风疫苗的，比如你被订书机扎伤了皮肤，破了小口，出了点血，有必要打破伤风么？我认为没任何必要。比如你被家里的小刀、菜刀割伤了手指，有必要打破伤风么？我也认为没有任何必要。因为这种伤口小而浅，它不具备小而深的缺氧环境伤口，同时你可以进行消毒处理，没必要折腾去打疫苗或者免疫球蛋白或者抗毒素，当然你要打，也是可以的，这不是禁忌症。
像文章一开始那个病人，那个伤口就是很明显的小而深，并且是污染伤口，这种时候就具有破伤风风险。再加上病人可能先前就没有注射过破伤风疫苗，即便注射过，也可能已经超过10年了，理论上抗体水平已经低到不足以保护机体了，所以就发病了。
祝大家健康，下次被鸡啄伤时，要小心谨慎处理。
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